介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

訪問介護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。

１　事業者チェック表

《指定更新申請用》事業者チェック表【訪問介護】.xls 32KB

※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。



２　申請書類

１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）・付表第一号（一）.xlsx 50KB

２　山口県証紙貼付欄.pdf 37KB

９　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護）.xlsx 71KB

10　誓約書.xlsx 25KB

18　介護給付費算定に係る体制状況一覧表（訪問介護）.xls 73KB

19　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls 15KB

19　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.xlsx 222KB

19　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.xlsx 66KB

19　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

19　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　（変更届を提出しているものを除く）
　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。



３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項【訪問介護】.pdf 143KB

（記入例）１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）・付表第一号（一）.xlsx 57KB

（記入例）19　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf 60KB

（記入例）19　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 131KB

（記入例）19　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 25KB