介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

訪問介護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　事業者チェック表

《指定更新申請用》事業者チェック表【訪問介護】.xls 32KB

※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。



２　申請書類

１　指定居宅サービス事業者指定更新申請書【令和３年４月以降】.xls 58KB

8　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 28KB

9　誓約書【令和３年4月版】.doc 51KB

17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 69KB

18　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls 15KB

18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.xls 84KB

18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.xls 72KB

18　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

18　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　（変更届を提出しているものを除く）
　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。



３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項【訪問介護】.pdf 152KB

（記入例）1　指定居宅サービス事業者指定更新申請書.pdf 199KB

（記入例）８　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf 74KB

（記入例）９　 誓約書.pdf 176KB

（記入例）17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.pdf 215KB

（記入例）18　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf 60KB

（記入例）18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.pdf 327KB

（記入例）18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.pdf 287KB

（記入例）18　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 131KB

（記入例）18　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 25KB